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苁蓉牛膝汤临床应用探析

来源:牛膝

导读: 运气学是将人置于大自然背景下,思考人体与自然气候规律相应关系,即映于中医整体观念中“天人合一”理念。《黄帝内经》充分体现了早在先秦至汉,以阴阳五行理论阐释了自然万物整体恒动、人与自然整体恒动的原理,五 ...

运气学是将人置于大自然背景下,思考人体与自然气候规律相应关系,即映于中医整体观念中“天人合一”理念。《黄帝内经》充分体现了早在先秦至汉,以阴阳五行理论阐释了自然万物整体恒动、人与自然整体恒动的原理,五行与五运同源异名,“运”与“行”均表运动、变化。苁蓉牛膝汤为丁酉年的五运方,本文就对其临床运用方式及疗效加以分析。五运方为此年对应五脏的太过或不及所设立的方剂,根据“甲己化土,乙庚金,丁壬化木,水丙辛”,丁化木,五脏属肝,十天干分阴阳,丁为“阴干”,表“不及”,丁酉年为木不及之年,可据此考究患者的基本病机择药选方。该年五行属木不及,致肺乘肝,五行肺主燥,故可表现为“肝虚”与“肺燥”症并见。

1 肝虚肺燥的病机与证治1.1 肝虚证分型

在脏腑辨证中,肝血虚、肝阴虚证常而有之,肝阳虚、肝气虚论述甚少,何也?朱丹溪有“阳常有余,阴常不足”;张介宾又在《质疑录·论肝无补法》提出:“故谓肝无补法,以肝气之不可补而非肝血不可补。”考究以上观点,加之肝之特性为刚脏,属木应春,喜升主动,体阴而用阳,常呈有余之象,故其治疗有泻无补,致使忽略肝阳虚,尤其肝气虚的存在。实则五脏六腑皆有气血阴阳不足,肝不例外,故肝虚在临床中仍分为气血阴阳亏虚,在临床辨证施治宜考究周全。

“凡遇六丁年,委和之纪,岁木不及”。五行中肝木之性升发、调达,特性受制故有原文“胠胁痛,少腹痛”之症。

1.2 肝虚肺燥病机

肝虚故而伤于肺燥,因肺之生理特性乃“为华盖、主宣肃”,五气中燥与肺相通应,故肺病易见燥证。那么内燥证的基本病机是阴虚,肺阴亏虚,肺失濡养;外感燥邪,易伤肺阴;阴虚易感燥邪,乃见病因病机互为因果,故丁酉年以肝虚、肺阴亏、肺燥为主。


燥金之气是肃杀、清冷的,故有“民病中清、肠鸣溏泄”诸寒象。因气有胜复,均通过五行相克实现。岁运的胜复亦有之,“不及之年,有盛必复”,其意义为岁运不及,所不胜之气乘其不及,不召自来,恃强凌弱,必受不胜之气报复,此年木运不及,清金恃强凌弱,木之子火必来救母,起而复清金,金为火制,故热化反胜清化。故原文见:“为火所复,则反寒热疮痒, 咳而鼽衄。”同时,《素问·至真要大论篇》曰:“胜有微甚,复有少多,胜和而和,胜虚而虚,天之常也。”胜复是相衡的。

1.3 肝虚肺燥证治

从五行与五味的关系讲,《金匮要略》有言:“夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之。酸入肝,焦苦入心,甘入脾。脾能伤肾,肾气微弱,则水不行;水不行,则心火气盛,则伤肺;肺被伤,则金气不行;金气不行,则肝气盛。故实脾,则肝自愈。”此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法,实则不用之。

根据药物性味特点及五行属性,针对该大运下出现的肝虚、肺燥、寒证、热证治则有四:一是使用酸味药。“肝之虚证,直须以酸补其正宫,其效最速”;二是补脾之药疗肝虚亦为要法;三是苦味药。因焦苦补心火以抑肺,“燥淫于内,治以苦温,佐以甘辛,以苦下之”;四是根据治法治则,“寒者热之,热者寒之,温者清之,清者温之”,施以寒、热、清、温之剂。

2 苁蓉牛膝汤组方剖析

该方乃《三因司天方》六丁年:“岁木不及,燥乃大行,民病中清,胠胁痛,少腹痛,肠鸣溏泄。复则病寒热,疮疡背疿疹痈痤,咳而鼽”所设运气方,下见原文。


2.1 主治

治肝虚伤燥,胁并小腹痛,肠鸣溏泄,或发热,遍体疮疡,咳嗽肢满,鼻鼽。

2.2 组成

肉苁蓉(酒浸)、牛膝(酒浸)、木瓜干、白芍药、熟地黄、当归、甘草(炙)各等分。

2.3 用法

上为锉散。每服四钱,水盏半,姜三片,乌梅半个,煎七分,去滓,食前服。筋痿脚弱,镑鹿角屑同煎。

结合本草功效、药味便皆可对其方剂进行很好的理解。李时珍曰:“此物补而不峻,故有从容之号,知缓之貌”,道出了肉苁蓉的功效。肉苁蓉为补肾壮阳常用中药,使用历史悠久,《神农本草经》列为上品,肝肾同源,故以此缓补肝阳之虚;牛膝下血降气,俱能治血,味甘,善通下焦血分,用以补肝血、降肝之浮气,二者滋阴补肾精;木瓜在《本草分经》亦载其酸涩而温,清燥生津。张锡纯言白芍:“为其味酸,故能入肝以生肝血”,二者皆属酸入肝补肝之功;《医学衷中参西录》将熟地黄功效高度概括为“滋阴补肾”以及“各脏腑阴分虚损”,滋阴补血,以达治肝虚之目的;当归善补益心脾,尤善治血病,使血循经,故使血各有所归则名当归,凡入血分之药皆得地火之气而兼入肝木,在该方中起到补肝血作用;明·杜文燮著《药鉴》提出甘草“气平味甘,阳也。入足厥阴太阴二经。生用则寒,炙之则温”,在此方中用炙甘草不仅具补肝阳之功,亦可补脾使肝自愈;生姜、大枣均为经典药对,周岩道:“生姜味辛色黄,由阳明入卫。大枣味甘色赤,由太阴入营”,二药为和营卫主剂,“肺主气属卫,心主血属营”,肝能藏血,故在该方中起调和之功;乌梅味酸而涩,性温,入肝、脾、肺、大肠经,药达病所。丁酉年气候以燥热为主,易伤津耗气,该药在此方中生津液,收敛浮热,引气归元;鹿角霜补脾肾之阳,以此治肝虚。综上,肉苁蓉、熟地黄一补肾阳,一补肝肾之阴,二药相合阴阳平补,无阴阳偏损之害;鹿角霜补肝脾肾之阳,以补肝虚;牛膝善通下焦血分,以补肝血,制肝之浮气;当归、白芍一酸一甘,酸甘化阴,养血除燥;木瓜、乌梅生津润燥。

酸苦甘辛咸皆为该方之所用,以酸甘为多。五行不及之年以补为主,非泻药所用之时。又肝以血虚、阴虚为主,故滋阴补血之品尤重。有言“肝苦急,急食甘以缓之”,临床鲜见惟用甘草、饴糖等来缓肝急而止痛必配重剂芍药白芍酸润,处于“酸甘化阴”以达到养肝阴而缓肝急之功,方中各药既各司其职又相辅相成。

该方与六庚年,坚成之纪,岁金太过,燥气流行,燥气伤肝,所用的牛膝木瓜汤大段相同。牛膝木瓜汤因燥盛伤肝,肝血虽虚不甚,故止化肝之液,养肝之血,便可却燥。此方为肝虚伤燥,血液大亏,故用苁蓉、熟地黄补肾阴,是虚则补母之法。在临床应用是可通过精准辨析病之病机、患之先后、邪正关系来灵活运用二方进行加减。

3 典型病案3.1 咳嗽案

张某,39岁,2017年6月26日初诊:夏至,患者连续3年约从立夏或小满至立秋无明显诱因出现干咳无痰,此次发病伴心下烦热、胀满,胸中如有热气团状阻塞物,入寐轻浅,饮食常,大便干,小便短赤,舌苔薄黄,脉弦细。患者否认肺部疾病史,肺CT未见明显异常。诊断丁酉木运不及、燥金司天,给予扶木制金法。方药:苁蓉牛膝汤合麻杏石甘汤加减:乌梅30 g, 牛膝20 g, 肉苁蓉15 g, 熟地25 g, 木瓜15 g, 白术15 g, 当归15 g, 鹿角霜10 g, 生姜10 g, 炙甘草10 g, 石膏30 g,杏仁10 g, 炙麻黄5 g, 川贝10 g,14付,每日2次温服。2017年7月10日二诊:患者咳嗽减轻,烦热胀满状消失,舌苔薄黄,脉弦细,给予上方7付继服。2017年7月17日三诊:患者诸症消失,大小便调,舌苔薄白,脉弦细。

按:咳乃肺气上逆所致,发病规律出现于该运气特点下,辨证属肺燥伤阴、阴亏阳盛、上逆则咳、阴虚津伤,故干咳无痰。患者每逢主气三之气发病,属“少阴君火司天”引起的肺热咳嗽。丁酉年六气特点为“阳明燥金司天,少阴君火在泉”,恰逢此年客气司天亦为阳明燥金,故其燥热之气相叠加,从而诱发该病,故此年增症状较重;心下为燥热所伤,故烦热。治则“燥淫于内,治以苦温,佐以甘辛,以苦下之”“热淫于内,治以咸寒,佐以苦甘,以酸收之,以苦发之”。苁蓉牛膝汤治疗肝虚为燥热所伤,其效补肾滋水涵木,乃“虚则补其母”之法。扶木制金,以制燥邪,切中病机。与麻杏石甘汤合用,主治肺热咳喘。《伤寒贯珠集》有言:“盖肺中之邪,非麻黄、杏仁不能发……甘草不特救肺气之困,抑以缓石膏之悍也”,故加川贝以开郁下气止咳。从性味分析该方,乌梅、牛膝、木瓜味酸且均入肝经,以补肝之不足;牛膝、白术、炙麻黄、川贝、杏仁味苦以制燥邪,且苦味具有肃降肺气的作用;肉苁蓉、熟地、白术、当归甘温,以滋阴养肺;当归、生姜、炙麻黄味辛,相佐以润肺;鹿角霜咸以入肾,补母实子。二诊14剂后,患者症状缓解,给予上方7付继服。三诊患者病愈,此方奏效。

运气方的应用考究“天人合一”,苁蓉牛膝汤组方严谨,强调原方加减,临证之时从运气角度挖掘病机,神圣功巧,体现了异病同治的治疗理念。顾植山有言:“审查病机,无失气宜,谨守气宜,无失病机。”杨威认为:“术”可变而“道”终不变,具“知常、达变、融通”的临床诊疗思维,方能将运气理论更好地应用于临床。

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